马鞍山女性压力性尿失禁手术治疗的几个新观点

　　一、女性压力性尿失禁手术治疗概述

　　随着人口老龄化，压力性尿失禁（SUI）的发病率越来越高，给家庭和社会带来极大的负担。尽管有各种非手术治疗方法，但是从主客观治愈率和远期效果来看，手术干预优于非手术方法，占有重要的地位。当前手术治疗方式主要有以下几种：应用合成材料的尿道中段悬吊带术；应用自体筋膜的放置于膀胱尿道结合部的耻骨阴道吊带术；以Burch手术为代表的耻骨后膀胱颈悬吊术；尿道周围注射法；人工尿道括约肌等。需要根据患者情况个体化选择术式。总体来讲，各种吊带手术和耻骨后膀胱颈悬吊术是一线术式。　　美国泌尿学会(AmericanUrologicalAssociation，AUA)经全面的文献检索及严格的分析认为手术对大多数SUI患者具有长期（大于48个月）、确定的疗效。但手术对患者有一定创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等危险，因此在制订手术方案时应告知患者可选择的手术方式以及每种方式利弊和风险、手术所需时间、住院时间以及可能发生的并发症，以及并发症的处理，同时要考虑到患者的生育计划，由医生和患者共同决定手术方式。手术治疗的主要适应证包括：1.非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受的患者；2.中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者；3.盆腔脏器脱垂伴有压力性尿失禁需行盆底手术者，可同时行抗压力性尿失禁手术[1]。　　存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式：1.如患者存在以急迫性尿失禁症状为主的混合性尿失禁，应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫药物治疗效果不佳，提示患者为以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。2.对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的压力性尿失禁患者，均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。3.压力性尿失禁合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术。NICE指南中不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式（A级证据）[2]。　　二、主要抗尿失禁手术评价　　（一）阴道无张力尿道中段悬吊带术　　阴道无张力尿道中段悬吊带术主要分为耻骨后路径和闭孔路径两种方式完成。抗SUI和治疗脱垂的手术可同时进行，但在吊带拉紧前应完成脱垂修补。但对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术。　　1.耻骨后路径　　适应证：①尿道高活动性SUI；②尿道固有括约肌缺陷型SUI；③以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁。7年至11年随诊治愈率为80%~90%，对以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁的治愈率约80%。手术主要并发症为膀胱损伤，需注意在吊带手术结束之前，必须进行膀胱镜检查。此外，手术并发症还有出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系感染、吊带暴露和侵蚀等问题。　　2.经闭孔路径　　适应证：①尿道高活动性SUI；②以SUI为主的混合性尿失禁。经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术治疗效果与耻骨后路径相似。由于手术路径的改变，降低了膀胱和髂血管损伤风险，术中酌情考虑施行膀胱镜检查。并发症与耻骨后路径相似，但与耻骨后路径相比，术后可发生腿疼等并发症。　　3.微小吊带手术　　近年来在耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上，发展了一种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切口的治疗方法。短期随访治愈率50%~90%左右。远期结果尚待验证其疗效，尚不能为常规一线抗尿失禁手术方法。　　（二）耻骨后膀胱颈悬吊术　　进行cooper’s韧带悬吊的Burch手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表，即经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。有开腹及腹腔镜两种途径完成，腹腔镜进耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种，腹腔镜与开腹治愈率基本相似，且恢复更快，但是长期有效性和安全性尚需随访。NICE指南建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊可作为治疗SUI的方法之一，而腹腔镜下耻骨后膀胱颈悬吊治疗SUI应由有经验的内镜医生在综合医院施行[2]。（A级证据）　　耻骨后膀胱颈悬吊术是抗尿失禁的经典和金标准术式，近10余年来，随着更加微创的应用合成材料的尿道中段悬吊带术的兴起，Burch手术量大幅度下降，尿道中段悬吊带术成为主流术式，随之而来吊带的侵蚀暴露等问题也日益增多。美国FDA的数据库结果显示，2008年-2011年新增的2874例网片相关并发症中有1372例是与抗尿失禁手术相关的[3]。美国FDA建议，使用抗SUI的吊带手术前要充分评估手术风险和益处，告知患者使用吊带可能出现的并发症，由患者知情选择，且术者必须经过专门培训。出于对合成吊带相关并发症的恐惧，国际上又开始出现了对传统Burch手术肯定的复潮。特别是同时行经腹手术（如子宫切除术或者治疗盆腔器官脱垂手术）的患者，仍然是Burch手术的重要适应证。2014年的荟萃分析结果表明，尿道中段悬吊带术（MUS）和Burch手术相比，随访时间12个月-60个月，客观治愈率没有明显差异（OR，1.18；95%CI，0.73-1.89），因此选择术式时主要考虑潜在并发症的风险以及是否同期施行其他手术[4]。　　2012年Cochrane发表了开腹Burch手术的荟萃分析，术后1年总体治愈率为85%-90%，5年以上的远期治愈率为70%[5]。2008北京协和医院总结了腹腔镜Burch手术和TVT手术治疗尿道高活动性压力性尿失禁初次手术的患者，术后平均随访9个月，主观治愈率分别为86.5%和95.5%，无效率分别为5.4%和0，但是没有统计学差异。Burch手术没有远期并发症，TVT手术吊带侵蚀发生率4.48%。Burch手术的手术时间、术中出血量和住院时间长于TVT手术，TVT手术更加微创，但是手术费用高于Burch手术[6]。因此对于经济欠发达地区和不愿意使用吊带的患者，Burch手术由于成功率高且可接受的术后病率，仍不失为理想的选择。　　三、单纯压力性尿失禁的诊断和术前不需要尿动力学检查　　2014年6月美国妇产科学会和妇科泌尿学会发布联合公告，建议将SUI分为单纯型和复杂型两类，这两种类型的术前评估及处理不同，宜区别对待。诊断单纯型SUI需除外尿急、尿不净、慢性尿潴留发生的溢尿（以往称之为充溢性尿失禁）、功能障碍（认知功能障碍、糖尿病周围神经病变等）、持续漏尿等情况。对于单纯型SUI的患者在进行初次尿道中段悬吊手术之前应进行6步基本评估：病史、尿液分析、体格检查、咳嗽压力试验、评估尿道活动度、残余尿测量。病史采集的目的是区分尿失禁（UI）的类型，单纯SUI应不伴有排尿相关的症状，患者没有根治性盆腔手术史和抗尿失禁手术史，以及影响下尿路功能的神经系统疾病、控制不佳的糖尿病或老年痴呆等；尿液分析除外尿路感染或血尿；咳嗽压力试验阳性即咳嗽的同时看到尿液从尿道口漏出，是诊断SUI的客观证据；体格检查时阴道壁膨出不超过处女膜缘，除外泌尿生殖道瘘或尿道憩室等解剖异常；单纯SUI的主要特点是尿道高活动度，即当患者膀胱截石位屏气用力时，尿道活动的角度超过30°，有尿道高活动的患者抗尿失禁手术更容易成功，没有尿道高活动的患者尿道中段悬吊手术失败风险增加1.9倍；残余尿量小于150ml[7]。　　一般情况下，通过以上病史、查体及无创辅助检查等基础评估即能明确单纯型SUI的患者无需行尿动力学检查。现有的证据表明，对于单纯型SUI患者，尿道中段悬吊手术前是否行有创的尿动力学检查并不影响患者的治疗结局。有复杂的下尿路症状、既往治疗效果不佳的患者，尿动力学的检查结果可作为诊断治疗依据。复杂型SUI患者在进行初始治疗尤其是手术治疗之前接受尿动力学检查可从中获益。单纯型SUI概念的提出，主要是针对那些诊断明确、手术治疗效果好的一类患者，这类SUI不需要通过有创的尿动力学检查就可以直接进行尿道中段悬吊术治疗。这样可以大大节约医疗资源和成本，减轻患者负担，普通妇科医生即可诊断和实施手术。而对于复杂型SUI或者其他诊断不清楚的患者，应行尿动力学检查或者将患者转诊给有经验的妇科泌尿学专家[8]。　　总之，压力性尿失禁的手术治疗近年来没有明显改变，阴道无张力尿道中段悬吊带术仍是一线手术方法，重提耻骨后膀胱颈悬吊术在同时行开腹或腹腔镜手术的应用价值。但在诊断上提出单纯型压力性尿失禁的概念及简化术前检查。